本文概要： 新冠病毒感染可能造成全身多器官损伤，因此开始运动前，应根据感染时症状严重程度以及是否出现心脏、呼吸系统等症状进行针对性的筛查。确保安全的情况下，至少从症状消失7天后逐步开始恢复运动，同时密切关注症状是否反复。  2 如何安全地开始运动? 运动训练已被证明可以提高各种慢性病患者康复期间的运动能力和生活质量。我们认为新冠患者也将从中受益，尤其是针对性地应用特定器官运动处方时。此外，在新冠病毒多变种共同流行的大环境下，积极开始运动也有助于预防反复感染带来的不良影响。 新冠患者会出现运动耐量下降，肺部受累的患者下降尤其明显，而其他器官的受累也会产生有害影响。肺纤维化可能会降低CO弥散能力。此外，肺血管床变形和破坏引起的肺动脉高压、缺氧诱发的血管收缩和肺动脉血栓栓塞都会对运动耐量产生很大影响。此外，当心脏受累时，如病毒性心肌炎，心脏射血分数降低也会影响运动耐量。这些心肺损伤可能伴有血栓栓塞并发症，表现为缺血性和（较少见）出血性卒中。与其他感染一样，新冠病毒感染也可能诱发脑病或周围神经病变，包括由外周髓鞘炎症诱导的吉兰-巴雷综合征，甚至可能出现中枢神经病变如米勒-费雪综合征。这些急性改变有很大可能会在新冠感染临床恢复后持续存在，但仍有待观察。 新冠感染恢复后的主要健康风险包括： 1.心脏损伤：2022年发表于Nature的一项系统回顾研究显示，新冠感染后的28天内心肌炎事件的发生率增加40起/百万人（95%CI 38,41）。但有证据认为，轻度的心肌损伤很常见（出现高敏肌钙蛋白(hsTnT)和心血管磁共振成像(CMR)异常表现）。 2.肺部损伤：肺栓塞的发生率约为0.4%（门诊患者）和2.3%（住院患者）。此外，有证据认为新冠康复后肺功能存在持续受损，导致肺通气、换气功能下降。 3.心理状态：创伤后应激障碍、焦虑、抑郁发病率都有所升高，医护、社区等一线工作人员比一般人群风险更高 目前各国专家共识都建议，根据新冠感染症状的严重程度，对运动前的筛查方式和恢复运动的过程进行分级。本文列出了多国专业组织建议的具体分级筛查过程。 无症状： 大部分共识建议无症状感染者在发现感染后的7~14天内不进行运动，同时观察是否会出现症状。如果未出现新的症状则可逐渐恢复运动。 注：无症状指新冠核酸检测呈阳性，但超过病毒潜伏期（通常为2~14天）仍未出现症状（包括发烧、发冷、疲劳、头痛、咳嗽、咽喉痛、味觉/嗅觉丧失、鼻塞、流鼻涕、腹泻、恶心呕吐、呼吸急促或呼吸困难）。 轻症： 对于轻症患者，为排除运动风险，各国相关专业组织提出了恢复运动前的建议： 欧洲预防心脏病学协会运动心脏病学和训练学组建议考虑肌钙蛋白和 C 反应蛋白检测。如果肌钙蛋白异常，建议进一步进行心电图、超声心动图、CMR 和心电图监测（动态心电图）检查。 《英国运动医学杂志》和荷兰心脏病学会均建议，对于有全身症状（包括发热）的患者，在恢复活动之前应进行心电图检查。如果心电图异常或与先前的心电图相比显示新的复极变化，则建议进行超声心动图和心脏病学会诊。 欧盟运动医学协会2020年7月发表共识建议，在轻度症状感染后，应咨询运动医学医师，若存在心肺症状则进行包括超声心动图和肺功能检查在内的医学检查。 英国和苏格兰体育学院发布的指南建议，在运动员重新开始运动之前，日常生活活动应该不觉得费力，并且能够在平地上行走 500 米而不会感到过度疲劳或呼吸困难。 心脏症状： 对于不需要住院治疗，但在发病期间出现提示心肌损伤的症状（例如胸痛、严重呼吸困难、心悸、心力衰竭或晕厥）的患者，应进行体格检查，并根据症状严重程度考虑进一步检查。检查可能包括： 12 导联心电图：出现异常表现则转诊至心脏内科进一步处理 心肺功能检查：若发现提示肋软骨炎或肌肉骨骼疼痛的体征，可转诊至康复科处理；若结果提示肺水肿、纤维化、胸腔积液、心音增高、持续缺氧或新发心律失常，则可能需要进一步检查血清肌钙蛋白水平、心电图和超声心动图等。欧洲和美国的指南都主张，对于通过心脏磁共振成像或心内膜心肌活检确诊的心肌炎病例，应限制运动3至6个月。 呼吸道症状： 持续咳嗽和呼吸困难一般会在数周内消退，但持续、未消退或恶化的症状表明可能存在肺血管并发症，如肺栓塞、伴随肺炎或炎症后支气管狭窄。应当到呼吸内科进行检查。 心理症状： 身体活动对情绪和心理健康有积极影响，有助于预防和改善心理健康状况。心理症状的存在不应阻止人们进行身体活动。可以在咨询中筛查新冠感染的心理后遗症，询问情绪、睡眠、食欲和动机，倾听、确认和验证患者的担忧。对于确需心理支持的，应引导患者进行自我照顾、寻求社交支持或寻求心理专业服务。 重症： 重症及住院患者患心脏并发症和血栓栓塞事件的风险更高，应参考临床医生意见进行逐步的康复管理。 下图提供了一个逐步恢复运动的操作过程范例，未来我们可能在国内实践的基础上逐步完善。图片内容较多，请点开放大观看。 3 运动员如何重返运动？ 对于职业运动员和休闲运动员，建议在3~6个月后进行医学评估，包括静息心电图和血液分析，以评估新冠感染的长期影响。 有专家建议，在临床实践中，对于因疾病而损失的每个训练日，应考虑 2-3 天的分级恢复。这看似漫长的恢复时间是基于这样一个事实，即无论直接影响（即病毒诱导的炎症）或间接影响（例如机械通气），即使病毒载量已经消退，肺组织和脉管系统的恢复也会延长。在训练结构上，首先要增加频率，然后是持续时间，最后增加强度。监测运动期间的血氧饱和度和心率是指导恢复期运动训练的可行且实用的工具。 肺功能损伤： 无论在休闲或竞技运动员中，肺功能受损都是耐力运动的关键限制因素，但在技巧或力量运动中可能不太重要。如果肺损伤持续存在，运动员可能永远无法达到新冠感染前的表现。尽管如此，旨在以稳定增量改善周围肌肉组织的氧化能力的复合运动训练将补偿心肺功能的限制，并提高整体运动表现。 心肌炎： 应建议心肌炎患者，尤其是射血分数出现受损后的运动员，至少 3 ~ 6 个月内避免进行结构化高强度训练或竞技运动。即使临床症状消退，病毒载量和慢性炎症也可能持续存在。必须进行包括CPET在内的完整心脏检查以评估病理情况。开始时耐力运动应保持中等强度（50%-70% VO2max）4-6周，然后恢复高强度运动。此后，在大多数情况下，运动员能够回归竞技体育活动。 参考文献 Martin H, Wilhelm B, Andreas M. N,et al.Exercise and sports after COVID-19—Guidance from a clinical perspective.Translational Sports Medicine.2021;4(3):310-318. David S,Dana V,Peter L.F.et al.Returning to physical activity after covid-19.BMJ 2021;372:m4721. James M,Kim A.C,Paul D,et al.COVID-19–Myocarditis and Return to Play: Reflections and Recommendations From a Canadian Working Group.Canadian Journal of Cardiology.2021;37(8):1165-1174. BaggishA, Drezner JA, Kim J, et al.Resurgence of sport in the wake of COVID-19: cardiac considerations in competitive athletes.British Journal of Sports Medicine 2020;54:1130-1131. Patone, M., Mei, X.W., Handunnetthi, L. et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nat Med 28, 410–422 (2022). Overton, Paul M., et al. "Pulmonary thromboembolic EVENTs in COVID‐19—A systematic literature review." Pulmonary Circulation 12.3 (2022): e12113. |
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