| 合理的车座高度和正确的蹬踏发力，以及速度的控制。 膝盖损伤： 对漆部损伤最大的运动是：长跑、急速跑、公路赛车 对漆关节最有益的运动是：游泳 自行车运动对漆关节的损伤主要在：对关节软骨损坏 有效的治疗方法： 1、控制运动的强度与频度（每周2－3次，每次30－60分钟） 2、做好运动前与运动后的准备工作，运动后最好用热毛巾外敷漆关节或频谱治疗仪 3、依中医说法：双漆漆软，仍肾虚所致，可适当服用:六味地黄丸，或知柏地黄丸，或肾气丸 4、外用药：优迈霜或扶它林膏（只能暂时性减轻疼痛） 5、注意天冷时双漆保暧 作 者 wgycn -------------------------------------------------------------------------------- 引 言 膝关节外伤是最常见的运动伤害之一，举凡从简单的走路、慢跑，到激烈的接触运动，如足、篮球、柔道等，均可能发生膝关节的状况。因此，对于膝本身的正常解剖及功能，有正确的认知，不仅对于运动技巧的提升，避免运动伤害的发生，有所助益，另外，对于常见的膝关节毛病，如果有一点概念，这样一来，如果本身或周遭的朋友，发生有关的病情，你也有一个健全的概念，到底怎样来处理。 以下我们依序为各位从基本的解剖到常见的膝关节毛病的常识，作一个连贯的介绍。 解 剖 及 功 能 膝关节是人体中最大的关节，运动伤害与退化性关节炎经常发生在造个关节。膝关节由许许多多复杂的构造所形成，简单的说，造些构造包括骨头、关节面软骨、关节囊及其绒毛、半月软骨、十字韧带、侧韧带、囊韧带、膑骨韧带、四头肌韧带及肌肉等。首先，让我们从最简单的骨头谈起。 一、构成膝关节的骨骼： 主要包括膑骨、股骨、胫骨等，腓骨虽不直接构成膝关节，但因其为许多膝关节重要韧带与肌肉的附着点，因此一般常将其视为膝关节的一部分。此刻，相信您正坐着看我的文章，请您把您的膝关节完全伸直，不要弯曲，并且用力压直膝盖，顺着大腿从下滑，就可以摸到壹块有些圆又有些三角形的骨头，它就是所谓的膑骨，它上连四头肌肌腱，下接膑骨韧带，您也可顺便摸摸这两条韧带，感觉一下他是多么的强壮与坚硬。当您放松您的膝关节，使其弯曲成九十度时，您再摸摸这条韧带与肌腱，便会发现它们竟变得如此柔软。由于这块膑骨的存在，使得四头肌的力臂增加许多，因而减少了四头肌的负荷。在膑骨的下面直接与膑骨构成关节的，便是股骨远程的内髁与外髁了。内髁与外髁恰形成一个 U 型的凹槽，与膑骨的凸出，恰形成一楔合的关节。外髁比起内髁较为凸出，使得膑骨不易向外脱位，与股骨内外髁形成关节的，便是胫骨平台，而胫骨平台与股骨内外髁与膑骨的表面，都是由非常光滑的透明软骨所形成（它的摩擦系数只有冰块与冰块互相摩擦时的八分之一）。这样的光滑特殊构造，使得我们人体可以有平滑且不痛的正常关节运动。而被俗称为〝骨刺〞、〝风湿〞的退化性关节炎，其根本的问题元凶，便是出在这种特殊关节面软骨的磨损与功能的丧失。 二、半月软骨： 介于股骨内外髁软骨与胫骨平台软骨之间，还有一种特殊的会活动的软骨，我们因其形状似半月形，特称其为半月软骨。它是一种纤维软骨与前述的关节面软骨构造不同，这个特殊的构造，吸收了我们跳跃或行动跑步所产生的巨大震动与能量（受力的半月软骨可由5.0mm被压缩成2.5mm厚），而减少了关节面软骨的伤害。但若这些巨大的震动或能量超出了半月软骨的极限，便会产生半月软骨的破裂，引起关节疼痛、膝伸不直、蹲不下来或膝关节肿胀。此外，半月软骨的外侧较厚，内侧较薄，因而加深了关节的接触，也加大了关节面的接触，增加了膝关节的稳定度，此外，半月软骨也帮忙了关节滑液的循环与润滑。若无半月软骨存在，则膝关节的润滑度会减少五分之一，人体膝关节的负荷将增加30﹪-55﹪，可见其重要性。 三、十字韧带： 我们的膝关节内，含有两条互相交叉的重要韧带，因彼此的相关位置，恰如国字的〝十〞而得名。前十字韧带由股骨外髁的后方，一直延伸至胫骨平台的前方，若丧失此韧带，则胫骨平台会向前方滑动，因而得名。而后十字韧带由股骨内髁的前方，延伸至胫骨平抬的后方，若丧失此韧带，则胫骨平抬会向后方滑动，因此而得名。若前十字韧带的功能丧失，则阻止胫骨平抬向前滑动的负担便落在半月软骨的身上。因此慢性前十字韧带伤害的病人，百分之九十会合并有半月软骨的伤害，就是这个道理。前十字韧带的伤害常发生于各种运动伤害中，篮球、网球、足球、排球、滑雪、滑草、跆拳道等都是常见的运动伤害，受伤的瞬间，有些人可以听到〝啪〞一声，接下来便无法继续运动，若勉强运动，便会产生膝盖不稳的感觉。直直的站立时还好，若稍微走的不对，便会感觉好象扭到，膝快要跪下去一般。我的病人常用一种手势来形容他们的感觉，那就是以左右拳头分别代表他们的大腿与小腿，两个拳头间彼此滑行，好比膝关节的不稳定感觉。若合并了半月软骨的伤害，常会有膝痛或膝关节好比被什么卡住，伸不直的感觉，十字韧带伤害若没有好好治疗，膝不稳定继续存在，久而久之，便会引起关节软骨伤害，进而形成退化性关节炎。 四、肌肉： 环绕膝关节四周的众多肌肉，以位于大腿前方的股四头肌与位于大腿后方的大腿后肌，最为重要。这两群肌肉，彼此协同合作，在各种膝关节的弯曲与伸直的活动与不同的速度中，此两群肌肉有一定比例的贡献，若此比例不正常，例如大腿后肌太强或太紧，便会造成膑股骨关节间压力上升，引起疼痛。此外，膝关节受伤造成膝肿胀，以致引起大腿前方的股四头肌太弱，也会引起相同的结果。此外，股四头肌与后十字韧带，共同合作，防止胫骨后移，因此后十字韧带伤害或膝关节受伤的病人，医师常要求病人训练加强股四头肌，就是这个道理。 简单的说明了膝关节解剖及功能，希望对各位读者就医时，与医师能有较好的沟通。 运动医学----关于漆部的伤害之二 膝 关 节 脱 臼 一般人常有一个错误观念，认为关节脱臼的治疗比骨折还容易，只要敷敷药，把脱臼推回去就可以了。事实上，关节脱臼的治疗，往往比骨折的治疗还更须费心，因为脱臼意谓着关节囊以及附近相关重要韧带的断裂，若治疗不当，不是引起关节黏连僵硬，就是引起关节的不稳定。而且韧带的伤害常常造成其本身结构的永久变形，甚或断裂，无法自行愈合，或者自行愈合也无法恢复本来的功能，而被一些疤痕组织所取代。因此常须借用身体其它组织的移植，来取代这个受伤的韧带，以恢复其功能。 膝关节是一相当稳固与强韧的关节，要造成膝关节的脱臼须有相当大的力量，把前十字韧带与后十字韧带拉断，才会发生膝关节的脱臼，事实上，要扯断前十字韧带，约须180公斤的力量；而要扯断后十字韧带，则须350公斤以上的力量。此外，在韧带上还有一种特殊的感受器，万一韧带被扯到的一剎那，会马上有一个感觉反射到脊髓，并且立即传导到膝关节附近的肌肉，使得这些肌肉马上收缩，来保护韧带与膝关节，使其免受伤害。因此，可想而知，会造成膝关节脱臼的力量，必定相当快速，超过这个反射的时间，或者相当巨大，大过肌肉与韧带的总合。在台湾车祸常是造成膝关节脱臼的元凶。此外，由高处跌落或各种运动伤害，也会引起膝脱臼，由于重要的血管神经皆环绕在膝关节的后方，发生膝关节脱臼时，非常容易同时伤到这些血管神经，甚或引起截肢的危机。 根据大腿骨与小腿骨的相对位置，膝关节脱臼可以分成向前、向后、向内、向外，以及旋转式的脱臼。当小腿骨脱臼到大腿骨前方时，我们称这种脱臼为向前脱臼；而当小腿骨脱臼到大腿骨后方时，我们称这种脱臼为向后脱臼。在各种脱臼中，以向前脱臼最为常见，约占40％；向后脱臼次之，约占33％；其次为向外侧脱臼，约占18％；向内侧脱臼，约占4％，而旋转式的脱臼，只占5％。各种脱臼的伤害机转及所引起的韧带伤害也不尽相同，向前脱臼时，前十字韧带一定断裂，后十字韧带不一定会断；而向后脱臼时，后十字韧带一定断裂，且经常合并前十字韧带也断。向后脱臼经常发生在车祸时，小腿骨撞上汽车的仪表板，使得小腿骨向后脱臼而发生。而向内或向外脱臼，除了内外侧韧带的伤害外，至少一条十字韧带也会完全断掉。 除了脱臼后不能复位而被送往急诊处的病人外，另有一部分病人，在发生脱臼的霎那，又自动复位了。这样的病人膝关节往往没有什么肿胀外观，也无异样，因此很容易被忽略。但无论如何，一旦发现有膝关节脱臼，一定要立刻送往急诊，找骨科专科医师，好好地评估与治疗。 膝关节脱臼后的治疗及重建，有许多争论，但目前的趋势，大多数人同意，若脱臼后加以复位而仍有相当程度的膝不稳定存在，应尽早施以手术、修补或重建受伤的韧带。由于近年来，在韧带手术及复健方面，有很大的进步，治疗结果相当令人满意。 膝 关 节 韧 带 伤 害 认识人体的膝盖 膝关节是身体内最大的关节，是由大腿骨、胫骨、腓骨和剩骨（俗称膝盖骨）几块骨头所组成，支撑着人体的重量、膝盖的屈曲和伸直。在大腿骨和胫骨之间有半月软骨，厚约3-9毫米，这个软骨的功能，就是吸收了来自外力的冲击，并使关节能圆滑的进行活动，相当于靠垫的功能。此外，尚有几条韧带，负责膝关节的稳定及运动。 以下是膝关节的复杂构造，然而本文章内容，将介绍大家对膝韧带的进一步认识。 十字韧带 位于大腿骨和胫骨间呈交叉状，而得此名。十字韧带厚且坚韧，根据它们依附在胫骨的部位，由〝前十字韧带〞和〝后十字韧带〞所组成。此韧带具有维持膝关节前后方向安定性之功能。 副韧带 位于膝关节二侧，各有一条副韧带，分别称为腓侧（外侧）副韧带及胫侧（内侧）副韧带。其功能为保持着膝关节横向运动的安定，预防膝部的侧面脱位。 造成膝部问题的诱因 是否有些人较易罹患膝部外伤与问题？ 1.小孩若出现膝内翻及膝反屈，假使持续至青少年时期皆未加矫洽，则较易出现韧带问题。 2.肥胖亦是膝关节的大敌，膝部负担着人类大部的体重。以一般情况而言，走在平路上，膝要承担的是体重之四倍压力。而在下楼梯或走斜坡时，膝要负担的是体重的七倍之重。故可说，肥胖是膝关节的大敌。 3.运动员，其超量的运动量，或是不当的运动方式，皆会造成膝部的损伤。 常见的膝关节韧带疾患 1.内侧副韧带损伤 在膝盖内侧连结大腿骨和胫骨，并防止膝部之左右分离的重要负责者，即是内侧副韧带，除了有膝关节的横向安定作用外，也有固定半月板并控制膝关节活动的功能。此韧带，常在膝部外侧受到加强的外力或过度扭转时，极易受伤。例如：滑冰时，不经意的扭伤或打橄榄球、足球时，争球被拉扯等状况下，也容易使内侧副韧带受伤。当内侧副韧带受伤时，膝的内侧会肿痛，并且在内侧副韧带断裂部分轻压时，会感觉创痛，如果受伤严重时，膝部会缺乏安定感，并动摇不稳，有时亦会有积血现象。当副韧带受伤时，可先将患部举到比心脏高的部位，并以冷湿布轻敷患处，使肿胀减至最小程度，若是症状轻微者，则可用弹绷等，将患部固定，先以冷湿布再改用温湿布方法，作二至三周局部固定后，在患部不会痛的范围内，作膝部伸屈及大腿四头筋的肌力训练工作。 若是韧带完全断裂的情况，则要接受专门医师的手术，将断裂的韧带缝合。不管轻伤或重伤，事故后运动时，不要忘了加上护膝等装备。 2.上端胫骨突起症 负责膝关节伸展的大腿四头筋的未稍部分，膝盖韧带往胫骨的附着部发生病痛，即是此病症之症状。通常是由于青蛙跳等过度的给予膝部压力而产生的。其特征，是骨的成长不及肌肉或肌腱的缘故，成长中的青少年所常发生的。 由于韧带拉紧，而前方胫骨的上端胫骨突起，并看得见骨的隆起，用手压的时候会隐隐作痛。和运动膝一样是起因于跑步或跳跃的无节制，而o或X型腿的人，也被认为他们膝盖承受着比正常人重的负担，所以容易得到此病症。 用一只手抵住墙壁，以支撑身体，另一只手则抓住同脚，往后拉，将籍由屈曲的膝盖节向后牵引的作用力量，使得大腿四头筋能因而伸直的训练，皆为预防此病症的良方。 3.跳跃膝 因为在慢跑或打排球、篮球等经常反复跑步或跳跃时，所容易发生的，故叫做〝跳跃膝〞，其正式的名称叫〝膝韧带炎〞，由名称可了解到，在跳跃后着地时，其所受来自地面的撞击力，积聚于膝盖下端，膝韧带因而引起发炎或受伤，即称为膝韧带发炎。 初期的症状，是于跑步之后，膝盖骨下端会感觉痛，严重时运动中也会痛，到最后不只是运动无法进行，就连走路都觉得困难。再加上膝盖骨下端，会有〝叽哩叽哩〞的声音，或出现僵硬现象。当症状一出现时，最好停止跳跃或跑步等，用到膝盖的运动，并完全休息静养，休养的同时，直接用冰块冰敷，使患部冷却或涂消炎止痛剂，且一边作按摩。然后用热毛巾或温湿布等进行热敷，如果还无法收效时，就要考虑动手术了。 一般的预防方法，是在运动前作大腿四头筋的强化运动，使膝部确实地〝暖和〞起来。 4.前十字韧带 在大腿骨和胫骨间呈十字形状态连结两骨的两条韧带之一，从胫骨前面连到大腿骨后面的韧带，称之为〝前十字带带〞和膝原有弯曲呈反方向的固定作用，使膝关节得以伸直且成安定状态。 此韧带常是在作体操着地时或打篮球、排球等激烈的跳跃动作时，膝盖发生〝叽哩〞的韧带断裂声后，就会觉得膝关节好象脱离分散了一般，这时，膝部会出现少许出血而呈瘀血肿胀现象，是此韧带受伤时的特征。 在韧带断裂一个月后，肿痛均消除了，看起来彷佛是治愈了，但却往往由于同一种动作而再度受伤，而如果反复这样的伤害，则前十字韧带的损伤，就会变成慢性化，慢慢地膝关节就会动摇而无力。软骨会受伤，且膝关节的水分会逐渐渗完，而最后导致影响日常生活的障碍。所以，当一有症状发生时，就要一次完全治愈，而不要让它变成慢性化，这是最重要的。 大腿四头筋的直线运动和强化练习 在前面我们一直提到大腿四头筋的强化运动，现在，我们就来仔细研究一番。 和膝关节痛的产生最有关系的是大腿四头筋（即大腿前面的肌肉），强化大腿四头肌的第一步骤，便是步行的训练。若在激烈使用膝部运动的时候，能作好以下所说的训练肌肉的准备运动的话，对于膝关节痛的预防是很重要，且效果很大的。 首先，是大腿四头筋的直线运动，将膝关节屈曲，以一只手抓住足部，慢慢地向背部伸展，同时，大腿四头筋也会跟着伸直，另一只手扶着墙壁支撑身体，较有安全感之情况下，也较能使训练收到效果，一次大约支持30秒，如此二脚交互地作四、五次。 其次，则是大腿四头筋的强化训练，将膝伸直而腰接触于地面上，以两手置于身体后，并接触地面，以支撑身体。在伸直的膝下放着浴巾等折叠成的东西，并使脚不碰到地面，将脚伸直，并好象用膝的力量压这些毛巾般，维持约十秒后，再换另一脚。大约两只脚如此地交互做了十次之后，可在胜任得了的范围内，稍微增加次数。若经过多天的训练后，亦可在足踝上加些重量以加强训练，然而这些可依个人的状况而定。最初只是放着卷毛巾等的重量即可，而到后来更可增加足踝上的负担，肌肉的强化也可因而更顺利。 此外，同样将脚伸直坐着，将伸直的足部，以大腿的力量再将脚尖前压，使得腿伸得更直的训练也有，这时膝盖骨周围的筋肉，似乎呈紧缩的状态，而使得足部能不着于地面并且伸直，约用力五秒，用力后即可放松，如此重复左右各五、六次，一天约进行五回合，等到这种训练进行到某一种程度后，在足踝上一样加些小东西，以加强训练，而达到更完全的运动。 过 度 使 用 症 候 群 - 跳 跃 膝 关 节 (Jumpers\' Knee) 所谓『跳跃者的膝痛』，指的是发生在膝盖肌腱（patellar tendon）及其附着在膝盖骨上、下缘的疼痛，以下缘的疼痛较常见。最常出现于跳跃项目的运动员，因此被称为『跳跃者的膝痛』。但是这种毛病不仅只是出现在跳跃项目的运动员，举凡跳跃、踢球及其它须用力使用膝盖伸展机转（extensor mechanism，指用力收缩股四头肌及膝盖肌腱）的运动人员，都可能发生这种疼痛。 发生的原因： 大多数是由于膝盖肌腱反复拉扯或过度运动所造成，但也可能由于一次不当的跳跃或局部的撞击而引起症状。1973年Blazina等学者认为，导致『跳跃者膝痛』的原因可能有下列三种： 1.由于一次或多次过度的牵引性作用力造成膝盖肌腱的受伤。 2.由于膝盖肌腱的局部循环不良。 3.膝盖肌腱受伤后所引起的不良免疫性或代谢性的反应而发生发炎的现象。 病理变化： 反复微小的长期损伤，造成膝盖肌腱的局部黏液样退化变性、磨损及肌腱纤维束的断裂现象。它会使肌腱纤维失去连续性，然后造成局部的组织退化、坏死，并产生结节状的瘢痕，使肌腱纤维的弹性及强度都减少。 临床症状： 以其症状的严重程度，约略可分成四个时期： 第一期：只有在运动后才出现症状，不影响其运动表现。 第二期：在运动中即出现症状，停止运动后仍会疼痛，但不是很厉害，仍有运动的能力。 第三期：在运动中即出现症状，停止运动后仍会疼痛，且疼痛程度严重到无法维持原有的运动水准。 第四期：膝盖肌腱断裂。大多数患者皆在第三期才求诊，若于该其仍为治疗或治疗不当，就会演变成第四期的严重后果。 诊断方法： 典型的病例是在膝盖肌腱接于膝盖骨的地方有明显压痛，也有些病人是在股四头肌接于膝盖骨处有压痛，偶尔伴有局部肿胀的现象。理学检查上通常膝盖的伸直没有问题，但弯曲则会受影响，亦即有关于牵扯股四头肌及膝盖肌腱的运动，即会引发疼痛。例如：跳跃、跑步、上下楼梯…等。器械检查上，膝盖骨正面、侧面和切面X-光照像是基本检查，有助于鉴别诊断其它膝病疾患。在疾病早期X-光上，可看见受影响的膝盖骨缘出现透光线（radiolucency），此现象可能是由于骨肌腱交界处黏液样退化所造成。长期的症状可能造成膝盖骨下缘延长或肌腱钙化的现象。 治疗原则及计昼： 对于这种肌腱炎，根本的治疗方法为去除可能引起症状的原因，亦即不再从事以跳跑为主的运动。若无法不从事该类运动，则一般以保守治疗为主，当保守治疗无效或出现肌腱断裂时，则须进行手术治疗。 第一期、第二期的病人仍可运动，但须减少会引发疼痛的动作。在运动前须充分热身，运动后冰敷，局部消炎止痛药及口服消炎止痛药。物理治疗上须做股四头肌等长运动（isometric exercise）及股四头肌与腿后肌（hamstring）的伸展运动。 第二期的病人除充分暖身外，在运动前甚至需要某型态的热疗来帮助，以达到暖身的效果，且运动后需要一段时间休息。 第一期及第二期的病人，为了迅速减轻疼痛，运动前最好热敷，或泡在摄氏四十度的温水中30分钟，然后再开始运动。运动后最好迅速冰敷，用冰块按摩，或泡在摄氏十度的冷水中，每次约20分钟。口服非类固醇的消炎止痛药也很有效，必要时可注射局部麻醉剂，以达到迅速止痛的目的。 第三期的病人，须暂时停止会引发疼痛的运动，以物理治疗及药物来减轻症状，直到症状完全消除后，才可以再开始运动，且须以渐进的方式，恢复肌力及运动量，否则突然的运动及不当的收缩，即可再次造成相同症状。 第三期病人保守治疗无效及第四期的病人，即须接受手术治疗，将病变部份肌腱切除，缝合断裂处，再配合完整的术后复健，才能达到良好的效果。在治疗过程中，非不得巳，尽量不要局部注射类固醇，该类药物虽然可以延长消炎止痛的效果，但也会造成局部组织的萎缩变性，增大肌腱断裂的机会。 任何一种疾病皆是『预防胜于治疗』，我们衷心希望每位从事运动的人员，不管专业或非专业者，都能注意自己的状况，早期接受治疗，不要因为一时疏忽或没有耐性接受完整的治疗，而影响运动兴趣，甚至缩短运动生命。 胫突牵引骨膜炎(Osgood schlatter Disease)傅再生 医师 小朋是个刚上国中一年级的学生，平日酷爱运动，尤其在篮球方面。小学时，便是校队的主将之一，也为母校争得了不少的荣誉。虽然如此，有件事却困扰着他。每当在比赛后，练球时或在剧烈的跑跳后，其右脚前膝盖部位便会隐隐作痛， 起初由于偶而才发生，而且在休息之后，疼痛便会自动解除，所以他并不是很在意这件事。但由于最近疼痛越来越频繁，且症状更加剧烈，使得他不得不放弃心爱的篮球，而由父亲带他到骨科门诊求洽。经由医师详细地询问病史、理学及X-光检查后，发现小明是罹患了右胫骨粗隆的病变，即所谓的Osgood-Schlatter disease，在经过了休息、冰敷及止痛消炎药剂的治疗后，症状已有明显改善，且已慢慢地重拾起以前心爱的篮球运动。 一般的青少年朋友，由于年轻好动，且正处于成长时期，常常会抱怨骨骼肌肉关节的不适，而膝关节部位的疼痛，便是一个常见的问题。造成此症状的原因相当多，由膝关节的内至外，包括所有的软骨、硬骨、半月板、滑囊、韧带至外层肌肉、肌腱、皮肤等等，任何一部位出问题，都有可能造成膝关节的疼痛。而小明所患的Osgood-Schlatter disease便是一个在膝盖胫骨粗隆处所发生的病变。 Osgood-schlatter disease发生的机转，并不是相当清楚，但较常为人所接受的说法，是在胫骨粗隆处，由于长时间在运动时，受到来自髌骨下的髌韧带拉扯后，形成缺血及炎性变化而造成疼痛。因为其常发生于10-15岁，正在成长发育的青少年身上，其胫骨粗隆处的生长板尚未愈合，所以Osgood-Schlatter disease亦被认为是一种生长板炎。 病患到门诊求治时，最常见的抱怨，即是在膝盖部位，靠近胫骨粗隆处疼痛，且此疼痛与活动量的多寡有关，常于跑、跳或爬楼梯后，症状加剧。初期可藉由休息或止痛消炎药剂的使用，而暂时缓解。临床检查上可于胫骨粗隆处有压痛及肿胀感，而其余关于膝关节的理学检查，则无异常现象。光检查，有时可发现胫骨粗隆周围的软组织较为肿胀，且于胫骨粗隆处有异质骨产生。 在治疗方面，主要还是以保守疗法为主，急性发作时，可藉由休息、冰敷、止痛消炎药剂的使用，而得到缓解，或进一步藉由打上三至六个星期的石膏来限制膝盖活动，而得到不错的疗效。通常很少需要开刀，但若保守治疗无效，或症状一直持续时，开刀将胫骨粗隆处的异质骨拿掉或取骨片塞入胫骨粗隆处，大致上亦可获得不错的效果，但一般手术治疗常在青少年骨头生长成熟、生长板愈合后，才考虑施行，以避免并发症的产生。 总之，青少年的关节疼痛，可能的致病原因相当多。问题发生后，应尽快寻求医师的协助，藉由其专业知识的检查及治疗，来解决问题，千万不可自作聪明，延误治疗时间而使病情加剧恶化，到时后悔就来不及了 前 膝 痛 前言 前膝痛是骨科门诊常见的病例。以年龄层分布而言，活动力较强的青少年为最多。其实前膝痛包含了许多膝关节附近的病变，正确的鉴别诊断以及妥善的治疗，才能提供良好的愈后以及恢复正常的膝关节功能。前膝关节主要由肌四头肌（Quadriceps）、髌骨（Patellar）、股骨（Femur）、胫骨（Tibia）以及髌骨韧带（Patellar Tendon）所构成。藉由这些完整而稳定的解剖构造，彼此间的协同作用，使得前膝关节功能得以健全。一旦其中任何一部分发生组织上的病变，或者相对位置不正常，就会引起前膝疼痛，甚至功能障碍。以下就常见的病因，逐一做讨论。 过度使用(overuse syndrome) 过度使用是相当常见的运动伤害。其原因是，正常的组织受到密集的压力（Stress），没有得到适当的休息所引起。例如运动员为追求成绩进步，而过度训练，就会引起这类的疾病。如果有充分的时间让组织消化这些外来的压力，就不致于造成过度使用这类的伤害。 诊断过度使用最重要的是病史的询问，特别是病人的活动或运动情况。一般而言，过度的活动或训练，是最常见的原因。就治疗方面而言，可以包含两方面：第一是调整活动方式或训练计划，如果病情严重，甚至必须暂停活动及训练；第二是止痛，例如消炎药、冰敷、抬高患肢等。 奥斯戈德氏病(Osgood-Schlatter Disease) 这种病变通常发生在十几岁的小朋友，一般而言，男生比较多。病人通常自觉活动后在胫骨隆突（Tibia Tubercle）附近有疼痛发生，甚至会有肿胀的情形发生。两侧的胫骨隆突摸起来明显，有压痛（Tenderness），但是通常有一边比较明显。造成奥斯戈德氏病的原因，是发育中的胫骨隆突受到过度密集的外来压力所造成的。X-光检查，有时可以发现胫骨隆突有变形，甚至有游离骨产生。治疗方面，多采取保守疗法，一般需要一年，甚至二年的时间，才能完全解除症状，但是预后相当良好。就发病初期而言，冰敷、消炎药、限制活动是必须的，但是类固醇的注射是禁忌。如果保守疗法无法改善症状，将游离骨及附近的炎性组织拿掉，通常可以达到疗效。 Slinding-Larsen Johnsson氏疾病(Slidung-Larsen Johnssen Disease） Slinding-Larsen Johnsson氏疾病是由于髌骨韧带与髌骨接合处，受到持续性的张力所引起的病变，其疼痛的部位大约是在髌骨的下缘。这种病变通常好犯于活动力较强的男孩。疼痛以及髌骨下缘的压痛是主要的症状，其它的理学检查则多为正常。X-光可见的变化为不同大小及形状的钙化出现于髌骨韧带靠近其髌骨接合处附近。治疗以保守疗法为主，大约在一年到一年半以内，可以解除症状。对于一些少数的病患，当保守疗法失败时，可以考虑利用手术的方式，将髌骨韧带内的一些坏死组织清除掉，使患部的炎性反应得以缓解。 跳跃者膝病变(Jumper\'s Knee) 过度的跳跃运动也会引起前膝疼痛。其病灶与Slinding-Larsen Johnsson氏疾病类似，不过好犯年龄slinding-Larsen Johnsson氏疾病大，而且X-光亦不见髌骨韧带有那么多的钙化。治疗原则仍以保守治疗为主，调整运动及活动方式以及频率，适当的复健以及止痛剂是基本的原则。 分割性髌骨（Multipartite Patella) 分割性髌骨偶而也会引起前膝痛。一般而言，分割性髌骨可分为三型，以第三型为最多。第一型是在髌骨下端分割；第二型是在髌骨外缘分割；第三型是在髌骨外上缘分割。男性与女性的分布比例大约是9比1。这类病人如果髌骨长期承受压力或受到急性的压迫或张力，就会引起前膝疼痛。X-光检查必须小心地与髌骨骨折做鉴别诊断。理学检查可以发现在髌骨分割处有压痛的情形，治疗方面，在急性期以固定及保护膝关节为原则，一般约需三个星期，始可解除症状。对于慢性期的病人，如果调整活动习惯亦不能解除症的话，可以考虑施行手术，将分割出来的小块髌骨切除，以解除长期的前膝疼痛。 膝关节皱褶病变(Pathologic Plica) 膝关节皱褶是膝关节检查中常见的解剖构造，大部分不会引起症状。偶而会因压迫到关节而引起一些症状，包括疼痛、膝关节弯曲时有响声等等。最常引起症状的皱褶是位于膝关节内侧，由于长期与关节软骨摩擦，引起炎性反应，造成皱褶纤维化及增厚，并引起关节软骨之磨损与退化。理学检查可发现膝关节有局部性的压痛，膝关节弯曲时，会感觉到有声响出现。另外，将髋骨推往外侧时，会因为内侧皱褶的张力变大，而引起更明显的症状。大部分的膝关节内，皱褶并不会引起任何的症状，但偶而会因为直接的撞击或重复性的过度刺激，引起皱褶的炎性反应，滑液囊发炎，甚至膝关节肿胀等等，这时即可称为膝关节皱褶病变。治疗方面，大部分病人可藉由保守疗法而获得缓解，这包括：冷热敷、消炎药以及肌力训练。对于有持续症状的病人，可以利用关节镜将膝关节皱褶病变切除，一般而言，预后相当良好。 原发性前膝部疼痛 前膝部疼痛的原因，曾被归咎于是髌骨关节面的问题。然而，有相当多的证据指出，从青年期起，几乎都会有无症状的髌骨内侧关节面的变化；而且大多数有前膝部疼痛的青少年们，他们的关节面和滑膜组织也都还好。像这种前膝疼痛的原因，仍是未知的。有些人尝试提出解释，包括髌骨侧面支持带的神经变化造成疼痛；或者是因为膝外侧肌在膝部附着处有问题，造成外侧面太紧，因而压迫到髌骨的外侧缘，引起所谓的过度侧压症候群。 如果有个孩童或青少年有前膝部疼痛的问题，在找寻到满意的原因之前，应该称呼为原发性前膝部疼痛才是。诊断上应该排除引起疼痛的一些特定原因，譬如：关节内病变，髌骨不稳定，过度使用，解剖位置不良，肿瘤及感染等等。详细的病史及包含髋关节的理学检查，通常就可以做出正确的诊断，因为有些髋关节的疾病会引发膝关节的疼痛，也就是所谓的转移痛。另外利用一些放射线检查，例如x-光，对于诊断也有所帮忙。 当我们请病患用手指出不舒服的地方时，他们通常会用整只手抓住膝盖，这个动作我们叫做抓取征候。病患会提到久坐亦会不舒服，这叫做剧场征候。这也是一项常见的症状。 有关理学检查方面，下列几项需要特别注意： 步态、下肢关节的活动范围和下肢骨骼的排列关系、膝关节稳定度、髌骨动态的解剖位置、局部压痛症状以及有否关节渗出液或肿胀产生。膝部的压痛症状通常位于前部，这并不同于半月板损伤时，来自中间部或后部的压痛感。 股四头肌、腿后肌及臀肌的强度，应该予以测试。当我们要检查髌骨动态轨迹时，最好坐在病患前方，并且在膝关节做主动性和被动性活动范围测试时，全程抓住受测膝部，以便于观察。因为前膝部疼痛通常是两侧性的，所以对侧膝部也要评估。 膝关节内的爆裂音，并不意味着膝部一定有病变，尤其是发生在年轻人身上时。 非膝部本身问题，却会影响髌股骨关节者，包括胫骨本身过度旋转、足部及踝部力学异常，尤其是当足部有过度旋前运动时。但有人对同年龄群的学龄儿童做研究，却发现在病患与非病患之间，有关关节的稳定度、Q角、膝内翻及股骨头部的前倾角度上，都没有差异，唯一的不同点，只在于病患多是较热衷于运动者，另外也有一些是过重且不喜参加活动者。 普通的X-光片，对于评估前膝部疼痛的原因并无帮助，然而这些x-光片有时可以显现解剖构造异常等病因。找出前膝部疼痛的原因之后，接下来讨论的是治疗方式。 大部分的研究显示，非手术性的治疗对百分之七十五至九十的患者有效，这些处理方法，表列如下： 1.屈曲运动：股四头肌、腿后肌、股筋张肌、腿腹三头肌。 2.强化运动：股四头肌。 3.物理治疗：冰敷、热敷。 4.矫肢器具：膝部套管、鞋插入物。 5.药物：阿司匹灵、非类固醇性消炎药。 在手术治疗方面，为了改善轻微轨迹异常所做的髌骨外侧支持带放松术，术后的X-光片显示，髌骨位置，倾斜度及移位程度似乎都没有改变。 至于关节镜的运用方面，不应该只为了疼痛就做这项处置，而应该在有其它客观佐证时，才能考虑使用，因为关节镜检查有着相当高的并发症比率。包含了感染，持续性关节内出血，膝动脉破裂，反射交感性失养症及神经损伤等。 安慰患者及其家属，并且说明这些症状本质是良性而且预后良好，乃是原发性前膝部疼痛治疗上的一大重点。对于参与剧烈运动的运动员而言，修正训练计划， 参与持续治疗计划，以及了解疾病本身，可以让他们早日继续参与原先的活动，乃是治疗的目标。 结论 总结来说，这类患者在骨科门诊相当常见，诊断上必须找寻疼痛的原因，在确定诊断之前，应先当做是原发性来看。至于软骨软化症一词，是指髌骨关节面软骨病变，而非一特定的疾病。 必须注意的是，对一个骨骼发育尚未成熟的患者而言，膝部疼痛必先考虑髋关节病变，如此像股骨头脱位这类问题，就不会漏失了。另外，对任何膝痛的儿童而言，都必须考虑到反射交感性失养症的可能性，尤其是当疼痛感与损伤程度不成比例时，尤应注意,尤其是当疼痛感与损伤程度不成比例时，尤应注意。对大多数的前膝部疼痛的患者而言，只要找出正确的病因，配合适合的治疗，预后一般都不错。 这一条肌腱到底需要支撑多大的力量呢?事实上,人类的膝关节在演化上是一个非常粗糙的结果.当人类的远祖开始用两脚站立时，膝盖并没有準备好接受这样大的力量。这一点，由许多的膝关节韧带以及软骨的问题就可以看出。好的消息是，自行车对膝盖的伤害算是轻微的。膝盖的结构是适宜做像自行车所需的平顺动作。但是，為什麼这样转动的运动仍然会造成膝盖的紧绷与张力呢?这是一个非常复杂的问题，用最简单的方式来说，膝盖运动的方式，并不是像铰鍊一样单纯一个平面上的做动。而是在活动时会有一点极轻微的转动。举例来说，如果在骑车时，注意一下你的膝盖骨，如果它是垂直的上下运动，而没有前后的晃动，那麼膝盖所受的压力是极少的，但是如果你的膝盖骨是呈一个8字形或是S字形运动（从侧面看），那麼，就有可能造成膝盖的受伤。一个好的自行车骑乘位置的调整是非常重要的。 建议每个人都应该在冰箱中準备一包冰冻的豌豆?!没错，就是豌豆，因為豌豆不会像冰块一样固结起来，所以可以轻易的和你受伤的部位贴合得非常紧密。 症状:尖锐而刺痛的感觉，发生在你的膝盖外侧，iliotibial band（实在不知道怎麼翻，就是大腿外侧的一条韧带，摸摸看，连接到你的膝盖外侧，是用来固定与连接大腿外侧那条肌肉与膝关节的，这是一个复杂的结构，牵涉到两处关节，三处腱...）当你这一条韧带在踩踏过程中腿伸直的时候，摩擦到膝盖外侧的一块软骨(condoyle)，就会有这种疼痛感。O形腿，内八字脚，骨盆较宽，膝内翻症（踩踏或行走时膝盖会向内，甚至碰撞的一种问题）以及扁平足，都必较容易出现这样的问题。 诊断:Iliotibial band friction syndrome 治疗方法:这是很少数膝盖问题你需要降低坐垫高度来解决的。降低到一个适当的坐垫高度，这样可以减少韧带与软骨之间的摩擦，除了冰敷以外，大腿外侧韧带的伸展运动也会有帮助。 症状:使用重档硬踩或者是爬楼梯所造成膝盖骨后的疼痛，压痛点在膝盖骨上。 诊断：大腿及膝盖骨疼痛症候群(chondromalacia) 治疗方法:自行车对於这种症状，事实上是具有相当的帮助的，但是前提是必须要用高转速(90~100 rpm)并选用轻档（低速档）来踩踏。避开斜坡。较高的坐垫位置有帮助。强化股直肌的力量（位在大腿正中央的一条肌肉，是固定膝盖骨的重要关键）都有助於避免这种经常发生的恼人症状的產生。我想,这是一种最常出现的症状了. 症状：膝盖内侧膝盖骨的边缘多出的一块内膜，百分之七十的人有这块无用的痕跡器官，有些人在骑自行车时，会造成这块膜与膝盖骨的摩擦，通常是因為过低的坐垫位置或者是外八字的骑乘方法所造成的。 诊断：中层韧带发炎 治疗方法：冰敷，按摩，提高坐垫位置，某些比较严重的情形需要手术去除那块硬膜。 症状：很明显的膝盖骨下方粗大的韧带疼痛，通常被称為「春天膝伤」，因為受这种伤的人通常是在初春的时候，重新开始运动的时候作了超过韧带负荷量的运动。过多的重量训练，或者是膝盖没有保暖也有可能导致同样的问题。 诊断：膝腱炎 治疗方法：冰敷五分鐘之后，顺著韧带方向按摩，重复数次。另外，电疗，或者是超音波疗法都相当的有效。 症状：膝盖后内侧腿筋受伤，通常肇因於过高的坐垫位置或者是活动度过大的踏板位置。 诊断：足部鹅状滑囊炎 治疗方法：冰敷，休息与伸展。调整坐垫位置，调整踏板的活动度与角度。 症状：膝后部中央腿筋疼痛，通常肇因於不当的踏板位置，坐垫过高，或者是场地车的固定齿，不允许滑行休息的情况。 诊断：股二长肌腱炎 治疗方法:冰敷，考虑使用固定式的踏板，降低坐垫高度。 一、膝关节半月板损伤 在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨，叫半月板，其边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态（图3-131）。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。因此，除边缘部分损伤后可以自行修复外，半月板破裂后不能自行修复，半月板切除后，可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用，以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用。 图3-131膝关节韧带及半月板结构 （一）致伤机理及分型 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形（图3-132），甚至破碎成关节内游离体。 图3-132 膝关节半月板损伤的各种类型 （二）临床表现及诊断 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有“交锁”现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 检查方法及临床意义： 1.压痛部位 压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板（图3-133）。 图3-133 膝关节半月板压痛点检查法 图3-134 麦氏试验 2.麦氏（McMurray）试验（回旋挤压试验） 患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直（图3-134）。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。 3.强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。 5.单腿下蹲试验 用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6.重力试验 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。 7.研磨试验 病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。 X线检查：拍照X线正侧位片，虽不能显示出半月板损伤情况，但可排除其他骨关节疾患。膝关节造影术对诊断意义不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况，有助于疑难病例的诊断。 总之，对半月板损伤的诊断，主要依据病史及临床检查，多数病人有外伤史，患侧关节间隙有固定性疼痛及压能，结合各项检查综合分析，多数能作出正确诊断。对严重创伤患者，要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤。对晚期病例，要注意检查是否有继发创伤性关节炎。 盘状半月板呈较厚的盘状，易受损伤，常为两侧性。主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声。关节活动时外侧半月板处可摸到包块，并有压痛。半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿，症状与半月板损伤相似，局部有明显包块，伸膝时包块较明显。 （三）治疗 1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周（图3-135）。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 图3-135半月板损伤解除“交锁”后，长腿石膏固定 2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，2～3天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后2～3个月可恢复正常功能。 3.关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。 二、侧副韧带损伤 膝关节两侧有内外侧副韧带，内侧副韧带起自股骨内收肌结节，止于胫骨内髁内侧，外侧副韧带起自股骨外髁外侧，止于腓骨头。膝关节完全伸直时，内外侧副韧带均紧张，维持关节稳定和控制向侧方异常活动；膝关节屈曲时，内外侧副韧带均松弛，关节不稳定，易受损伤。 （一）损伤原因及类型 膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂（图3-136，3-137）。相反，膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂，在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤（图3-138）。 图3-136 内侧副韧带部分断裂 图3-137内侧副韧带完全断裂与手术修复示意图 图3-138 （1）内侧副韧带和前十字韧带断裂合并内侧半月板破裂 （2）切除内侧半月板、修复内侧副韧带和前十字韧带 （二）临床表现及诊断 一般都有明显外伤史。膝部伤侧局部剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直。韧带损伤处压痛明显，内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓骨小头处。 侧压试验（分离试验）：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度（图3-139）。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度（图3-140）。 图3-139 侧压试验：内侧副韧带 完全断裂，有异常外展活动度 图3-140 侧压试验：外侧副韧带 完全断裂，有异常内收活动度 X线检查：在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。 （三）治疗 1.新鲜侧副韧带损伤 （1）部分断裂 将膝置于150～160°屈曲位，用长腿管型石膏固定（不包括足踝部），一周后可带石膏下地行走，4～6周后去除固定，练习膝关节屈伸活动，注意锻炼股四头肌。 （2）完全断裂 应急症手术修复断裂的韧带（图3-137），术后用长腿管型石膏固定6周。如合并有十字韧带损伤，应先修复十字韧带，然后修复侧副韧带；如合并半月板损伤，应先切除损伤的半月板，然后修损伤的韧带（图3-138）。 2.陈旧性侧副韧带断裂 应加强股四头肌锻炼，以增强膝关节的稳定性，如膝关节很不稳定，可用邻近部位肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为重建侧副韧带的材料，取得较满意效果。 三、十字韧带损伤 膝关节内有前、后十字韧带（又称交叉韧带）（图3-131），前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。 （一）损伤原因及类型 暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。 （二）临床表现及诊断 膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。 抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度（图3-141）。 图3-141 抽屉试验 （三）治疗 1.新鲜十字韧带断裂 十字韧带断裂，或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者，应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定（图3-142，3-143），术后用长腿石膏固定4～6周，并应加强股四头肌锻炼。 图3-142 新鲜前十字韧带断裂缝合法 图3-143 新鲜后十字韧带断裂缝合法 如胫骨棘骨折无移位，可在抽出关节内积血后，用长腿石膏伸膝位固定4～6周，以后加强股四头肌锻炼。 2.陈旧性十字韧带断裂 陈旧性十字韧带断裂，手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑用大腿阔筋膜，或用髌韧带的内侧部分，或用附近的肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为十字韧带重建材料，疗效有待进一步观察。 四、髌骨软化症 （一）病因及病理 膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。 （二）临床表现及诊断 本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。 检查方法： 1.髌骨压磨试验 检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。 2.单腿下蹲试验 病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。 X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。 （三）治疗 非手术疗法 症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。 手术疗法 症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。 1.髌骨软骨切削术 包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。 （1）软骨表浅切削 用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。 （2）软骨切削至骨质 如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。 （3）软骨切削至骨质及钻孔 切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。 上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。 2.髌骨成形术 切削去病变的软骨后，骨质外露较大者（2～3cm），可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 3.髌骨切除术 如病人年龄较大，症状重，骨质外露面积大（超过3cm），相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。 |
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